Certificat médical de non contre-indication
à la pratique sportive

(Modèle 2015 proposé par
la commission médicale de la F.F. Randonnée)

Je, soussigné(e), Dr …............................................................

déclare avoir examiné Mme / M………………………………………………… âgé(e) de…………… et n’avoir pas constaté, à ce jour, de signe clinique ni d’antécédent personnel contre indiquant la pratique de :

/__/  La Randonnée Pédestre hors compétition

/__/  La Raquette à Neige hors compétition

/__/  La Rando Santé® (adaptée à des marcheurs dont la performance physique est diminuée temporairement ou durablement)

Pour permettre à nos animateurs de mieux encadrer le pratiquant,

Nous vous demandons d’ajouter les conseils suivants si vous le jugez pertinent :
 

Altitude à ne pas dépasser : _____________________________________

Fréquence cardiaque à ne pas dépasser : __________________________

Dénivelé horaire (total) à ne pas dépasser : ________________________

Abstention de la pratique lors des pics polliniques et/ou polluants :

/_/  Oui   /_/ Non

Fait à ____________________________  le  _______________________

Tampon et Signature